Карта первичного сестринского обследования пациента образец

Различают следующие виды проблем

Карта первичного сестринского обследования пациента образец

Существующие проблемы (фактические, актуальные) – проблемы, которые пациент переживает в настоящее время (тревога, страх, боль и т.п.).

Потенциальные проблемы – проблемы, которые могут возникнуть или развиться в процессе заболевания.

Пример: 1. При проблеме нарушенной подвижности (неподвижности) пациента потенциальной проблемой будет риск нарушения целостности кожных покровов (развитие пролежней).

При обследовании у пациента могут быть выявлены две, три и более проблем одновременно. В таких случаях медсестра должна установить их приоритетность для определения последовательности их разрешения с учетом степени опасности и риска для жизни и здоровья пациента.

По приоритетности проблемы классифицируют на первичные, промежуточные и вторичные.К первичным относят проблемы, связанные с повышенным риском и требующие экстренной помощи. Промежуточные не представляют серьезной опасности и допускают отсрочку сестринского вмешательства.

Вторичные проблемы не имеют прямого отношения к заболеванию и его прогнозу.

На основании выявленных проблем пациента медсестра приступает к постановке сестринского диагноза.

Понятие сестринского диагноза абсолютно ново для нашего здравоохранения и в лечебно-профилактических учреждениях не применяется. До недавнего времени понятие “диагноз” относилось только к профессии врача. История развития сестринского диагноза весьма сложно и противоречива. Впервые этот термин появился в 1950г..В 1953 г.

американская исследовательница Фрай высказала предположение, что сестринская помощь может стать более эффективной, если будут ставиться сестринские диагнозы, но американская ассоциация медицинских сестер не поддержала эту идею.

К концу 70-х годов после многочисленных споров большинство исследователей сошлись во мнении, что сестринский диагноз это клинический диагноз, устанавливаемый профессиональной сестрой и характеризующий существующие или потенциальные проблемы здоровья пациента, требующие сестринского вмешательства. В 1973 г.

в США состоялась первая научная конференция по классификации сестринских диагнозов. Всего перечень сестринских диагнозов включает 114 основных наименований. Сестринский диагноз существенно отличается от врачебного:

– врачебный диагноз определяет болезнь, а сестринский – нацелен на выявление реакций организма в связи с болезнью;

– врачебный диагноз может оставаться не измененным в течение всей болезни, сестринский – может меняться каждый день;

– врачебный диагноз предполагает лечение в рамках лечебной практики, а сестринский – сестринские вмешательства в пределах ее компетенции.

Пример: 2. Врачебный диагноз – острый аппендицит, а сестринский диагноз – острая боль в животе, лихорадка, тошнота и рвота, страх перед операцией.

В основу классификации сестринских диагнозов положены нарушения основных процессов жизнедеятельности организма, что позволило разделить сестринский диагноз на 14 групп.

Примеры сестринских диагнозов:

– нарушение восприятия и ощущения (нарушение вкуса, слуха, зрения);

– нарушение памяти (амнезия);

– нарушение мышления (снижение интеллекта);

– нарушение кровообращения (отеки, аритмия);

– нарушение дыхания (затруднение дыхания, кашель, удушье);

– нарушение мочевыделения (задержка мочи, недержание мочи) и др.

Сестринские диагнозы – основа для построения плана оказания сестринской помощи.

Третий этап – планирование ухода за пациентом.

Цель этапа: определение желаемых результатов (целей) сестринской помощи пациенту и разработка плана сестринских вмешательств.

Требования к постановке целей:

1. Цели должны быть реальными, достижимыми (нельзя ставить цель: пациент похудеет за 3 дня на 10 кг.).

2. Необходимо установить конкретные сроки достижения каждой цели .

3. Цели должны находиться в пределах сестринской компетенции. Неправильно: «У пациента не будет кашля к моменту выписки», так как это область компетенции врача. Правильно: «Пациент продемонстрирует знания о дисциплине кашля к моменту выписки».

4. Цель должна формулироваться в терминах пациента, а не медсестры. Неправильно: «Медсестра обучит пациента технике самовведения инсулина». Правильно: «Пациент продемонстрирует умение делать себе инъекции инсулина технически верно через неделю».

5. Диагностичность (возможность проверки достижения).

По видам различают цели:

краткосрочные (рассчитанные на 1-2 недели);

долговременные (рассчитанные более чем на 2 недели).

В структуре целей должны быть отражены:

– конкретное действие;

– критерий- дата, время и т.д.;

– условие – с помощью чего или кого будет достигнут результат. См. пример долее.

После формулировки целей медсестра составляет собственно план ухода за пациентом – письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода по приоритетной проблеме пациента.

Пример: 3.

Сестринская проблема: стул со склонностью к запорам.

Цели: краткосрочная – у пациента будет стул не реже одного раза в два дня (время индивидуально);

долговременная – пациент продемонстрирует знания о способах борьбы с запорами к моменту выписки.

План сестринских вмешательств, направленных на достижение поставленных целей:

1.Обеспечить кисло-молочную растительную диету (творог, овощи, черный хлеб, фрукты, зелень) – диета № 3.

2. Обеспечить достаточный прием жидкости (кисло-молочные продукты, соки, сульфатные минеральные воды) до 2 литров в день.

3. Попытаться выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию в определенное время суток (утром через 15-20 минут после приема стакана холодной воды натощак).

4. Обеспечить пациенту достаточную двигательную активность.

5. Обеспечить прием слабительных и постановку очистительных клизм по назначению врача.

6. Регистрировать ежедневно кратность стула в медицинской документации.

7. Обучить пациента особенностям питания при запорах. Рекомендовать расширение режима двигательной активности.

Четвертый этап – выполнение плана сестринских вмешательств.

Цель этапа: выполнение медсестрой действий в соответствии с намеченным планом и их документирование.

Выделяют три вида сестринских вмешательств:

1. независимые – действия, выполняемые медицинской сестрой в соответствии с ее самостоятельными профессиональными решениями, без непосредственных указаний и назначений со стороны врача (в примере 3 это действия № 1-4);

2. зависимые– действия, выполняемые медицинской сестрой на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением (в примере 3 это действие № 5);

3. взаимозависимые –взаимные действия медсестры и врача, с другими работниками здравоохранения, родственниками пациента и т.д.

Ответственность медицинской сестры при всех видах вмешательств одинаково высока.

Выполнение действий осуществляется медсестрой в соответствии с разработанным ею планом.

Каждый этап сестринского процесса документируется, данные заносятся в карту сестринского ухода.

Пятый этап – оценка результатов.

Цель этапа: оценка реакции пациента на сестринские вмешательства, анализ качества предоставленной помощи и оценка полученных данных.

К основным критериям эффективности сестринской помощи относятся:

– прогресс в достижении целей;

– ответная реакция пациента на вмешательство (как пациент переносит процедуры, всем ли доволен пациент, что ему хотелось бы изменить);

– соответствие полученного результата ожидаемому.

Оценка эффективности и качества ухода за пациентом проводиться медицинской сестрой регулярно, через определенные промежутки времени.

Если поставленные цели достигнуты и проблема решена, медсестра должна поставить подпись и дату в строке, соответствующей цели.

Пример: 4.

Цель: пациент будет уметь измерять артериальное давление самому себе самостоятельно к 5 сентября.

Оценка: пациент измерил артериальное давление и оценил его результаты правильно 5 сентября.

Если цель не достигнута, необходимо выявить причины, пересмотреть цель и сроки ее реализации, а также внести необходимые коррективы в план сестринского ухода.

Все этапы сестринского процесса должны быть отражены в медицинской документации.

На первом этапе сестринского процесса полученные в ходе обследования данные медицинская сестра заносит в сестринскую историю болезни.В настоящее время дискутируется вопрос о том, какой должна быть сестринская история болезни. Мы предоставляем вариант учебной сестринской истории болезни (см. приложение в учебнике И.В.Яромич «Сестринское дело»).

Кроме того, каждый этап сестринского процесса документируется, данные заносятся в карту сестринского ухода (план сестринского ухода).

Источник: https://studopedia.su/6_51702_razlichayut-sleduyushchie-vidi-problem.html

Лист сестринской оценки состояния пациента: образец

Карта первичного сестринского обследования пациента образец

Информация, которую содержит лист сестринской оценки состояния пациента, позволяет не только оказать помощь врачу при постановке диагноза и лечении, но и создать наиболее благоприятные условия для пребывания больного в клинике.

Сестринское обследование и его результаты

Как известно, все сведения, полученные о пациенте в ходе медицинских обследований и лечения, вносятся в его индивидуальную медицинскую карту.

Больше статей в журнале « медицинская сестра» Активировать доступ

Однако этот документ не единственный – у медицинских сестер есть своя собственная форма учета сведений о больном, так называемый лист сестринской оценки состояния пациента. Этот документ содержит в себе информацию несколько иного характера, чем та, которую можно почерпнуть из медицинской карты.

Медсёстры, в отличие от врачей, не ставят пациентам диагнозы и не назначают лечение, однако именно на средний и младший медицинский персонал возлагаются обязанности по созданию наиболее благоприятных условий для лечения больных.

План работы старшей медсестры на год, скачать сейчас >>
посмотреть/скачать>>

Поэтому медсестрам требуются сведения не только о том заболевании, с которым пациент обратился в медицинское учреждение, но и обо всех недугах, которыми он страдает в той или иной степени.

Кроме того, необходима как можно более полная информация как об общем состоянии здоровья пациента, так и состоянии различных систем его организма.

Лист сестринской оценки состояния пациента заполненный целиком – это настоящее досье, притом очень детальное. Для составления такого «досье» медсестрам приходится проводить собственное обследование, которое разительно отличается от традиционного опроса у врача.

Сбор информации

Заполнение сестринского листа начинается с изучения упомянутой выше медицинской карты (точнее, карт, так как для стационарного и амбулаторного больного составляются разные документы).

Этот важнейший источник информации позволяет медсестре получить сведения об обследованиях пациента, о назначенных ранее препаратах, о последствиях уже проведенного лечения и т.п.

Кроме того, часть информации, заносящейся в лист сестринской оценки состояния пациента, может попасть туда благодаря изучению медицинских журналов , различных справочников и прочей специальной и методической литературы.

Больше всего информации, однако, можно получить совсем из других источников. Для этого придется провести опрос множества людей: это и другие медицинские сёстры, и доктора, и работники скорой помощи (если, конечно, они каким-то образом контактировали с пациентом), и те люди, которые лежат с пациентом в одной палате.

Это настоящее расследование, в ходе которого неизбежно придется опросить также и членов семьи пациента, а также его знакомых. Разумеется, главным «свидетелем по делу» является сам больной, однако в некоторых случаях поговорить  с ним не удастся.

  • Во-первых, пациент может находиться в неадекватном, или даже в коматозном, состоянии.
  • Во-вторых, пациентом может оказаться и маленький ребенок, который и вовсе не умеет разговаривать.

Так или иначе, медсестре потребуется опросить как можно больше людей – это даст возможность сопоставить информацию из разных источников и составить наиболее достоверную картину состояния здоровья больного .

Систематизация полученной информации

Наиболее содержательной частью информации, полученной в ходе сестринского обследования, являются объективные сведения – то есть данные, полученные в ходе непосредственного наблюдения за пациентом и измерения различных параметров.

Часть этих данных попадает непосредственно в лист сестринской оценки состояния пациента.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе « медсестра» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

К объективным сведениям относится

  • Информация о состоянии кожных покровов, полученная в результате непосредственного осмотра. Включает в себя сведения об уровне влажности кожи, появлении пролежней, язв и других дефектов, указывающих на кожные болезни.

    У лиц, поступающих в клинику, иногда обнаруживается даже чесотка, против которой, разумеется, приходится предпринимать немедленные меры.  

  • Информация о температуре тела больного (в том числе и на отдельных участках тела).
  • Информация о пульсе, артериальном давлении и их динамике на протяжении суток.

  • Информация о наличии/отсутствии собственных и искусственных зубов.
  • Информация об искусственных отверстиях в кишечнике, если таковые имеются.
  • Информация о работе пищеварительной системы.
  • Информация о способности пациента к передвижению.
  • Информация о состоянии волосяного покрова и возможном наличии у больного паразитов в волосах.
  • Информация о наличии хронических заболеваний, а также некоторых других болезней, например, диабета.

В результате опроса пациента, его родственников, а также лиц, размещенных в одной палате с больным, медсестра получает субъективные сведения. Хотя они не так надёжны, как объективные, порой именно этот вид информации позволяет узнать об истинных причинах заболевания. 

К субъективным сведениям относятся

  • Свидетельства родственников больного об образе его жизни и основных привычках.
  • Сообщения соседей по палате о способности пациента к общению и его характере.
  • Жалобы больного на различные болезненные симптомы и проявления недуга.

    Конечно, соответствующие вопросы пациенту задает и врач, выясняя, насколько интенсивны и продолжительны болезненные проявления, как именно и где именно они чувствуются – и т.п. Тем не менее, порой медицинской сестре удается получить более подробный рассказ о симптоматике болезни.

  • Кроме того, медсестры опрашивают пациентов о таких проблемах, как нехватка общения, беспокойство, возникновение страха, различные нарушения сна.

Соответствующие записи также попадают в лист сестринской оценки состояния пациента заполненный образец которого содержит сведения даже о такой индивидуальной особенности, как склонность следить за своей внешностью. 

Вся собранная информация может повлиять как на назначения врача, так и на условия содержания больного в клинике.

Например, пациент может быть обеспечен ходунками, подкладным судном и другими приспособлениями, вплоть до специального ограждения вокруг кровати.

Таким образом, лист сестринской оценки состояния пациента во многом определяет условия ухода за больным и обеспечивает ему наиболее выгодные условия пребывания в медицинском учреждении. 

О конфиденциальности

Следует отметить, что сведения, которые получают и используют в своей работе медицинские сестры, часто относятся к конфиденциальным. Даже если предполагается использовать, к примеру, медицинскую карту стационарного больного, которая велась другим медицинским учреждением, прежде всего потребуется запросить согласие на изучение документов у самого пациента.

Критерии оценки степени тяжести состояния пациента
посмотреть/скачать>>

В тех случаях, когда пациент недееспособен, соответствующее разрешение может дать официальный опекун.

То же самое правило должно соблюдаться и при опросе родственников пациента, а также и любых других третьих лиц.

Если сведения получены в результате неофициальной беседы, то их можно использовать в своей работе, но заносить их в лист сестринской оценки состояния пациента недопустимо. Недопустимо также разглашать какую-либо информацию, уже попавшую в документы.

Ф.И.О. пациента Возраст

  • Дата поступления (первично/повторно)
  • Дата выписки (смерти)
  • Дом. и моб. телефон родственников _
  • Аллергический анамнез _
  • Вредные привычки _

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

  1. Дыхание Имеются проблемы с органами дыхания (да; нет) замечания
  • Давление: _ Пульс: _ ЧДД: _
  • Требуется специальное положение в постели (да; нет) замечания
  • Хороший аппетит (да; нет) замечания_
  • Может принимать пищу самостоятельно (да; нет) замечания
  • Пьет достаточно жидкости (да; нет)
  • Является диабетиком (да; нет) замечания_
  • Имеются зубы (да; нет): верх; низ; полностью.
  • Имеются съемные зубные протезы (да; нет): верх; низ; полностью
  1. Физиологические отправления
  • Функционирование мочевого пузыря: замечания
  • Функционирование кишечника (регулярность):
  • использование слабительных средств недержание кала (да; нет).
  • Искусственное отверстие: колостома, цистостома ( да; нет).
  • Мочевой катетер (да, нет) размер_, дата постановки.
  • Недержание мочи: замечания.
  • Зависимость: полностью , частично _, независим. 
  • Применяет приспособления при ходьбе: да (трость, ходунки), нет; замечания
  • Существуют сложности при ходьбе: да (перечислить) _, нет.
  • Передвижение: без посторонней помощи; с помощью 2 чел.; с помощью 1 чел; замечания.
  • Поведение пациента

Баллы:

  1. Пациент лежит в кровати (самостоятельно не присаживается, не переворачивается на бок) 0
  2. Пациент может: садиться в кровати самостоятельно; садиться, используя специальные приспособления, под контролем медсестры; садиться с помощью медсестры 3 2 1
  3. Пациент самостоятельно пользуется прикроватным судном 4
  4. Пациент встает с кровати и ходит в пределах палаты 5

Итого _

Материал проверен экспертами Актион Медицина

  • Есть возможность отдыхать (да, нет)
  • Обычная картина сна (часы, время, снотворное): замечания_
  • Спит: в кровати; в кресле _
  • Число подушек
  • Трудности со сном (плохо засыпает, часто просыпается, продолжительность сна короткая)_
  • использование снотворных (какие)
  1. Способность одеваться, раздеваться, осуществлять личную гигиену
  • Способность раздеваться и одеваться самостоятельно (да, нет) замечания _
  • Имеет возможности выбора одежды (да, нет) замечания
  • Заботится о своей внешности в обычных условиях (да, нет) замечания _
  • Ухаживает за полостью рта самостоятельно (да, нет) замечания
  • Состояние кожных покровов: пролежни, язвы, сухость кожи, влажность кожи (замечания)
  • Провести оценку риска развития пролежней (в баллах) замечания
  1. Способность поддерживать собственную безопасность
  • Может самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет)
  • Имеются двигательные нарушения (да, нет) Имеются трудности в понимании (да, нет) Ориентируется во времени и пространстве (да, нет) замечания _
  • Необходимы прикроватные ограждения (да, нет).
  • При необходимости провести оценку риска падения _
  1. Способность поддерживать нормальную температуру тела
  • Температура тела: нормальная _, понижена _, повышена _
  • В момент обследования температура_
  • Замечания _
  • Имеются трудности при общении (да, нет) замечания
  • Имеются трудности со слухом (да, нет) _ (наличие слухового аппарата) Есть нарушения зрения (да, нет).

Как проводят сестринскую оценку за рубежом, смотрите на сайте британского союза медсестер Nurcsing & Midwifery Council. Скачать памятки и брошюры об инфекционных заболеваниях и их профилактике можно на сайте Центров по контролю заболеваний США CDC.

Источник: https://www.zdrav.ru/articles/4293652137-qqq-16-m10-15-10-2016-list-sestrinskoy-otsenki-sostoyaniya-patsienta

Служитель закона
Добавить комментарий